Kòmanse ak yon konvèsasyon sou referans lan.

Fanmi ak pwofesyonèl ka itilize fòm sa a pou pataje enfòmasyon kontak ak oryantasyon ki pa klinik. Li kòmanse yon konvèsasyon epi li pa garanti admisyon.

Di nou kijan pou nou kontakte w.

Premye etap sa a ede ekip nou an konprann kiyès k ap fè referans lan, ki pwogram ki ka apwopriye ak kilè pou fè swivi. Chan ki gen yon asterisk obligatwa.

Non moun k ap fè referans lan

Tit pwofesyonèl oswa relasyon

Òganizasyon

Konte oswa zòn jeneral

Nimewo telefòn

Adrès imèl

Anviwònman aktyèl an jeneral

Pwogram ki enterese w

Delè oswa ijans

Fason ou prefere nou kontakte w

Telefòn Imèl Nenpòt ladan yo bon

Ti nòt jeneral

Enpòtan: Pa mete detay medikal oswa enfòmasyon sante pwoteje nan fòm sa a.

Pa mete non rezidan potansyèl la, dyagnostik, medikaman, ekipman, dosye, nimewo idantifikasyon asirans, nimewo Sekirite Sosyal oswa lòt enfòmasyon sante prive.

Mwen konfime demann sa a pa gen detay medikal oswa enfòmasyon sante pwoteje, epi mwen otorize Excellent Care kontakte m sou demann referans sa a.

Nou pral voye demann ki pa klinik ou a dirèkteman bay ekip nou an. Pa mete detay medikal oswa enfòmasyon sante pwoteje.

Nou voye demann referans ou a.

Nou voye demann ki pa klinik ou a bay Excellent Care. Ekip nou an ap kontakte w jan ou pito a. Si sa ijan, rele nou nan (954) 399-9141.

Rele Excellent Care

Kisa k ap pase apre premye kontak la?

Nou kontakte moun ki fè referans lan.

Yon manm ekip la fè swivi nan fason ou prefere a pou klarifye demann jeneral la ak pwochen etap la.

Otorizasyon vini an premye.

Yo dwe pataje dosye medikal oswa enfòmasyon pwoteje sèlman pita, atravè yon pwosesis apwopriye ak bon otorizasyon.

Ekip la evalye si pwogram nan apwopriye.

Si demann lan avanse, Excellent Care kowòdone yon evalyasyon pèsonalize sou bezwen rezidansyèl, klinik, finansman ak kapasite. Voye fòm sa a pa janm garanti admisyon.